SIM Keperawatan dan RM Terintegrasi

Salah satu aktifitas perawat yang merupakan sebuah kewajiban dan tidak bisa ditinggalkan adalah melakukan dokumentasi terhadap seluruh aktifitas yang dilakukan terhadap pasien. Dokumentasi bukan semata-semata sebagai sebuah kewajiban, tapi dokumentasi adalah merupakan bukti (aspek legal formal) terhadap asuhan yang telah diberikan.

Dokumentasi perawat yang telah disepakati adalah dengan pendekatan proses perawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. SIM Keperawatan sebagai dokumen berbasis Teknologi Informasi pun mengikuti aturan itu, yaitu diawali dengan pengkajian, membuat perencanaan, melakukan implementasi dan berakhir dengan evaluasi yang dilakukan secara siklik.

Pertanyaannya adalah bagaimana ketika standar akreditasi KARS atau JCI menghendaki adanya Rekam Medik Terintegrasi? Dimana seluruh profesi yang ada di rumah sakit wajib menuliskan dokumen dalam satu form yang sama? Apakah perawat harus menuliskan semua proses keperawatan dari pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi dalam satu form bersamaan dengan profesi lain? Lalu bagaimana nasib SIM Keperawatan yang dokumennya dalam bentuk elektronik?

Terhadap pertanyaan-pertanyaan  ini, tentu kita perlu mencari solusi agar Dokumen Asuhan Keperawatan / SIM Keperawatan tidak musnah dan Rekam Medik Terintegrasi juga ada. Karena Akreditasi RS maupun JCI tidak dimaksudkan untuk menghilangkan eksistensi sebuah profesi di rumah sakit atau merubah kebijakan yang sudah ditetapkan profesi. Akreditasi hanya menghendaki agar komunikasi antar profesi di rumah sakit berjalan dengan baik, efisien dan efektif sehingga diperlukan rekam medik yang terintegrasi.

Terhadap persoalan ini, salah satu alternatif yang bisa ditempuh adalah perawat menuliskan dokumentasi yang ringkas di rekam medik terintegrasi. Artinya hanya data-data fokus saja yang dituliskan, yang secara signifikan diperlukan oleh profesi lain. Karena kita bisa bayangkan seandainya semua proses keperawatan dituliskan dalam rekam medik terintegrasi, tentu dokumen dalam rekam medik akan menjadi penuh dengan tulisan perawat dan SIM Keperawatan akan tamat riwayatnya.

Dengan menuliskan hanya data fokus saja di rekam medik terintegrasi, maka dokumen Asuhan Keperawatan / SIM Keperawatan akan tetap ada sebagai bukti legal formal asuhan keperawatan, sementara perawat tidak menyalahi standar akreditasi tentang rekam medik terintegrasi. Jangan sampai kita terlalu fokus bicara rekam medik terintegrasi, kemudian dokumentasi proses keperawatan ditinggalkan.

sumber : http://nursinginformatic.wordpress.com/2014/11/06/sim-keperawatan-dan-rm-terintegrasi/#more-2283